Análise angiográfica tardia dos enxertos empregados na revascularização miocárdica de pacientes com retorno de sintomas / CABG late angiographic grafting patency analysis in patients with recurrent symptoms

OBJETIVO: A Artéria Torácica Interna Esquerda (ATIE) é o padrão ouro como enxerto na revascularização miocárdica (RM). Para otimizar seu uso, e de outros enxertos, têm sido usadas anastomoses sequenciais. Não há consenso da equivalência dos resultados entre enxertos isolados e sequenciais. O objetivo é comparar a perviabilidade dos enxertos isolados versus sequenciais. MÉTODOS: Análise retrospectiva da patência dos enxertos empregados na RM por meio de cinecoronariografias realizadas no período entre janeiro/2000 e agosto/2007, em 88 pacientes com retorno de sintomas, operados em nosso serviço. Foi utilizado o teste t de Student para a análise estatística dos resultados. Cada anastomose distal foi considerada como um enxerto independente. RESULTADOS: O período médio de pós-operatório foi de 53 + 138 meses e a idade média foi de 64 + 11 anos. Os enxertos isolados de ATIE apresentaram patência superior aos dos enxertos sequenciais, sendo respectivamente de 92 por cento (46/50) e 77 por cento (30/39), com P = 0,02. Entretanto, em artérias coronárias com lesões > 70 por cento, a patência da ATIE isolada é semelhante à seqüencial, sendo, respectivamente, 95 por cento (37/39) e 93 por cento (26/ 28), com P = 0,37. A patência média de artéria radial para enxertos isolados e sequenciais foi, respectivamente, 71 por cento (5/ 7) e 90 por cento (19/21), com P = 0,10. A patência média da veia safena para enxertos isolados e sequenciais foi, respectivamente, 72 por cento (31/43) e 81 por cento (73/90), com P = 0,12. Não houve diferença entre a patência da artéria radial e da veia safena. CONCLUSÃO: Em pacientes com retorno dos sintomas, a ATIE isolada apresenta patência superior à sequencial. Entretanto, em lesões coronarianas > 70 por cento, a patência da ATIE isolada é semelhante à sequencial. Os enxertos sequenciais de artéria radial e de veia safena são semelhantes aos seus respectivos enxertos isolados.

OBJECTIVE: Left internal thoracic artery (LITA) grafting has become the gold standard in coronary artery bypass graft procedure (CABG). In order to optimize the use of LITA or other grats, sequential anastomosis has been used. There is no consensus on equivalence of results between isolated and sequential grafts. The aim of this study is to compare the patency of isolated versus sequential grafts. METHODS: From January 2000 to August 2007, a retrospective patency analysis of the grafts used in 88 symptomatic patients who underwent CABG procedure in our Service was performed through cinecoronariography. Statistical analysis was performed through Student's t test. Each distal anastomosis was considered an independent graft. RESULTS: The mean postoperative period was of 53 + 138 months and mean age was 64 + 11 years. LITA isolated grafts presented patency rate significantly higher than the sequential grafts, respectively 92 percent (46/50) and 77 percent (30/39) P = 0.02. However, in injured coronary arteries of > 70 percent, isolated LITA patency rate was similar to sequential grafts, (95 percent; 37/39) and (93 percent; 26/28) respectively; P = 0.37. Mean radial artery patency rate was similar to isolated 71 percent (5/7) and sequential 90 percent (19/21) grafts; P = 0.10. Saphenous vein patency rates were similar for isolated 72 percent (31/43) and sequential 81 percent (73/90) grafts; P = 0.12. There was no difference between radial artery and saphenous vein patency rates. CONCLUSION: In symptomatic patients, isolated LITA patency is superior than sequential LITA. However, in coronary injuries of > 70 percent, the isolated and sequential patency rates are similar. Sequential grafts from radial artery and saphenous vein are similar to their respective isolated grafts.

The composite aortic wall graft technique: an option for a short coronary artery bypass graft

SUMMARY: During coronary artery bypass graft (CABG) surgery, the saphenous vein is sutured through its proximal segment to the aorta. Intimal hyperplasia is one of the possible causes of graft occlusion. Notably, blood turbulence can induce wall shear stress that may also play an important role in this process. OBJECTIVE: We propose a new technique for performing proximal anastomosis to avoid CABG failure. METHOD: An 80 kg pig was subjected to open heart surgery. Four stitches were placed in the anterior ascending aorta, which formed a 2 cm by 4 cm patch. This patch was isolated through the application of a tangential clamp that was oriented parallel to the axis of the aorta. After releasing the patch, which was held to the aorta through its cranial end pedicle, the rims were sutured to each other creating a conduit with a length of 4 cm and an internal diameter of 4 mm. The rest of the aortotomy was closed by placing a direct suture between its rims. RESULT: This novel technique created an "in situ" aortic wall graft that was 4 cm long and characterized as being of uniform 4 mm caliber.

Fatores de risco para acidente vascular encefálico após cirurgia de revascularização do miocárdio / Risk factors for stroke after coronary artery bypass grafting

FUNDAMENTO: O acidente vascular encefálico (AVE) é uma temida complicação após cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM), com incidência entre 1,3 por cento e 4,3 por cento. OBJETIVO: Identificar fatores preditores de AVE após CRM, na era moderna da cirurgia cardíaca. MÉTODOS: Este é um estudo caso-controle de 65 pares de pacientes, no qual o pareamento foi realizado por sexo, idade (+ 3 anos) e data da CRM (+ 3 meses). Os casos são pacientes submetidos à CRM eletiva com circulação extracorpórea (CEC), que apresentaram AVE (definido como déficit clínico neurológico até 24 horas de pós-operatório e confirmado por exame de imagem), e os controles aqueles submetidos à CRM eletiva com CEC sem AVE. RESULTADOS: A análise univariada revelou que o número de vasos revascularizados foi associado com a ocorrência de AVE após a CRM (3 ± 0,8 vs. 2,76 ± 0,8, p = 0,01). Na análise multivariada por regressão logística condicional, a hipertensão arterial sistêmica [OR: 6,1 (1,5 - 24), p = 0,009] e o diabete melito [OR: 3,1 (1,09 - 11), p= 0,03] foram determinantes de maior chance de AVE após CRM, e o infarto agudo do miocárdio > 1 mês determinante de menor chance [OR: 0,1 (0,03 - 0,36), p = 0,003]. CONCLUSÃO: Hipertensão e diabete melito foram identificados como preditores independentes de AVE nas primeiras 24 horas de pós-operatório de CRM. Em pacientes com tais fatores de risco, é possível que o conhecimento dos mecanismos causadores da injúria cerebral represente uma estratégia capaz de diminuir a incidência de AVE após CRM.

BACKGROUND: Stroke is a feared complication after coronary artery bypass grafting surgery (CABG), with an incidence between 1.3 and 4.3 percent. OBJECTIVE: To identify predictive factors for stroke after CABG in the modern era of cardiac surgery. METHODS: This is a case-control study of 65 pairs of patients, paired by sex, age (+ 3 years) and date of CABG (+ 3 months). The cases were patients submitted to elective CABG with extracorporeal circulation (ECC) that presented stroke (defined as clinical neurological deficit up to 24 hours post-operatively and confirmed by imaging assessment) and the controls were those individuals submitted to elective CABG with ECC, but without stroke. RESULTS: The univariate analysis demonstrated that the number of revascularized vessels was associated with the occurrence of stroke after the CABG (3 ± 0.8 vs. 2.76 ± 0.8, p = 0.01). The multivariate analysis by conditional logistic regression showed that systemic arterial hypertension (SAH) [OR: 6.1 (1.5 - 24), p = 0.009] and diabete mellitus (DM) [OR: 3.1 (1.09 - 11), p= 0.03] were the determinants of the highest chance of stroke after CABG, whereas acute myocardial infarction (AMI) > 1 month, was the determinant of the lowest chance of stroke [OR: 0.1 (0.03 - 0.36), p = 0.003]. CONCLUSION: Hypertension and diabete mellitus were identified as independent predictors of stroke within the first 24 postoperative hours after CABG. In patients with such risk factors, it is possible that the knowledge of the causal mechanisms of brain injury represents a strategy capable of decreasing the incidence of stroke after CABG.

Técnica para retirada da artéria radial sem utilização de clipes hemostáticos e experiência clínica / Radial artery harvesting technique without hemostatic clips and clinical experience

OBJETIVO: As diferentes técnicas de dissecção de artéria radial (AR) obtêm resultados semelhantes. Estas técnicas utilizam eletrocautério, bisturi ultra-sônico ou tesouras em diferentes combinações, mas geralmente associadas ao uso de clipes hemostáticos. Este trabalho descreve uma técnica de dissecção de AR com a combinação de tesouras e eletrocautério sem o uso de clipes hemostáticos. MÉTODOS: O estudo apresenta um levantamento retrospectivo de 107 pacientes, entre 28 e 78 anos (média ± desvio padrão 53,3 ± 8 anos), feito entre janeiro de 2000 e junho de 2005, no qual é relatada a incidência de sangramento, reoperação, infarto do miocárdio e mortalidade. RESULTADOS: Não ocorreram sangramentos relacionados à AR e não ocorreram reoperações. Ocorreram três (2,8 por cento) infartos possivelmente relacionados ao território de anastomose de AR. A mortalidade foi de 0,9 por cento não relacionada a causas cardiovasculares. CONCLUSÃO: A dissecção de AR com eletrocautério sem clipes hemostáticos não apresentou sangramento, foi de baixo custo e dispensa investimentos em equipamentos adicionais.

OBJECTIVE: The various techniques of radial artery (RA) harvesting produce similar results. These techniques use electrocautery, ultrasonic scalpel, or sharp scissors in different combinations, but usually associated with the use of hemostatic clips. We describe a RA harvesting technique with the combination of sharp scissors and electrocautery without the use of hemostatic clips. METHODS: We describe a retrospective study of 107 patients ranging from 28 and 78 years of age (mean ± SD; 53.3 ± 8 yrs). Bleeding, re-operation, infarct, and death were analyzed. RESULTS: No bleeding was imputable to the RA and no re-operations were required. There were three (2.8 percent) infarcts possibly related to the RA anastomosis territory. Mortality was 0.9 percent, but unrelated to cardiac complications. CONCLUSION: RA electrocautery harvesting without hemostatic clips presented no bleeding and was an inexpensive procedure, requiring no investments in additional equipment.

Fatores determinantes de síndrome coronariana aguda com artérias coronárias normais / Determining factors of acute coronary syndrome with normal coronary arteries

Objetivos: Síndrome coronariana aguda (SCA) com ar­térias coronárias normais pela cinecoronariografia (cine) tem sido descrita há mais de 50 anos e sua incidência varia de 1 % a 12%. Realizamos um estudo caso-controle para identificarmos variáveis clínicas ou de exames complementares determinantes de SCA sem supra de ST com artérias coronárias normais pela cine. Métodos: Este é um estudo caso-controle de 100 pares de pacientes [pareados pelo sexo, idade (mais ou menos 3 anos) e data da cine (mais ou menos 3 meses)]. Os casos foram pacientes com SCA sem supra de ST e cine normal, enquanto os controles pacientes com SCA e doença arterial coronária obstrutiva (estenoses maior que 50%). Na análise estatística para avaliar a probabilidade de uma variável determinar caso foi calculada a razão de chance por análise univariada e multivariada por regressão logística condicional, sendo p considerado significativo quando menor que 0,05. Resultados: Antecedente pessoal de coronariopa­tia (RC igual 0.01), infarto agudo do miocárdio (IAM) pré­vio (RC igual 0.21), intervenção coronariana percutânea prévia (RC igual 0.01), dislipidemia (RC igual 0.31), tabagismo (0.24), altera­ções isquemicas no eletrocardiograma (0.3) e valores elevados je creatinofosfoquinase (CK) MB (0.83) e tropinina (0,78) foram estatisticamente significantes na análise univariada. No modelo multivariado de regressão logística condicional, a RC do IAM foi 0.15, da elevação da CK-MB foi 0.82 e da dislipi­demia 0.23. Conclusão: O IAM prévio, valores elevados de CK-MB e dislipidemia foram fatores determinantes de menor probabili­dade de SCA com coronárias normais pela cine.

Fibrilação atrial no pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio: características do perfil clínico associadas a óbitos hospitalares / Postoperative atrial fibrillation following coronary artery bypass graft: clinical factors associated with in-hospital death

OBJETIVO: Identificar fatores associados à maior chance de óbitos hospitalares em pacientes submetidos a revascularização cirúrgica do miocárdio (RM), que tenham apresentado fibrilação atrial (FA) no pós-operatório. MÉTODOS: No período de 2000 a 2003, foi analisada uma série consecutiva de 397 pacientes submetidos a RM que desenvolveram FA no pós-operatório. Esses pacientes foram divididos em dois grupos (G), sendo o G1 formado pelos pacientes que sobreviveram (n=369) e o G2, por aqueles que faleceram na fase hospitalar (n=28). Foram realizados os testes t de Student e do qui-quadrado, sendo p significativo quando < 0,05. RESULTADOS: A análise comparativa entre o G1 e o G2 demonstrou não haver diferença entre os grupos quanto a idade (67,3 ± 8,4 anos vs 69,3 ± 9,6 anos; p = 0,4), sexo masculino (75,9 por cento vs 64,3 por cento; p = 0,1), hipertensão arterial sistêmica (75,3 por cento vs 85,7 por cento; p = 0,2) e insuficiência cardíaca congestiva (17 por cento vs 17 por cento; p = 1). O G2 apresentou maiores taxas de infarto agudo do miocárdio prévio (14,6 por cento vs 28,6 por cento; p = 0,05), fração de ejeção do ventrículo esquerdo < 40 por cento (12,2 por cento vs 32,1 por cento; p = 0,003), acidente vascular encefálico prévio (0,8 por cento vs 17,9 por cento; p = 0,03), intervenção coronariana percutânea prévia (19,5 por cento vs 39,3 por cento; p = 0,01), e revascularização cirúrgica do miocárdio prévia (19,3 por cento vs 35,7 por cento; p = 0,03). CONCLUSÃO: Antecedentes de infarto agudo do miocárdio, RM, intervenção coronariana percutânea, acidente vascular encefálico e déficit ventricular grave foram mais freqüentes no grupo que faleceu na fase hospitalar, sugerindo possível associação entre esses fatores e maior chance de óbito no pós-operatório de RM.

OBJECTIVE: To identify factors associated with a higher likelihood of in-hospital death in patients submitted to coronary artery bypass graft surgery (CABG) who developed atrial fibrillation (AF) postoperatively. METHODS: The authors analyzed data from 397 consecutive patients submitted to CABG that developed AF postoperatively between 2000 and 2003. The patients were divided into 2 groups: group 1 (G1) comprised patients who survived (n=369); and group 2 (G2) comprised patients who died during hospital stay (n=28). Statistical analysis was performed using Student's t test and chi-square test, and p values < 0.05 were considered significant. RESULTS: A comparative analysis between G1 and G2 showed that there was no difference between the groups as regards age (67.3 ± 8.4 versus 69.3 ± 9.6; p = 0.4), male gender (75.9 percent versus 64.3 percent; p = 0.1), systemic arterial hypertension (75.3 percent versus 85.7 percent; p = 0.2) and congestive heart failure (17 percent versus 17 percent; p = 1). Group 2 presented higher rates for previous acute myocardial infarction (14.6 percent versus 28.6 percent; p = 0.05), left ventricular ejection fraction < 40 percent (12.2 percent versus 32.1 percent; p = 0.003), previous cerebrovascular accident (0.8 percent versus 17.9 percent; p = 0.03), previous percutaneous coronary intervention (19.5 percent versus 39.3 percent; p = 0.01) and previous CABG (19.3 percent versus 35.7 percent; p = 0.03). CONCLUSION: Clinical history of acute myocardial infarction, CABG, percutaneous coronary intervention, cerebrovascular accident and severe ventricular dysfunction were significantly more frequent in the group that died during hospital stay, which suggests a possible association of these factors with a higher likelihood of death following CABG.

Dilatação de estenose residual da anastomose Blalock-Taussig modificada pela angioplastia transluminal percutânea / Dilatation of a Modified Stenotic BlalockTaussig Anastomosis by Percutaneous Transluminal Angioplasty

Menina de 10 meses branca, foi submetida a cirurgia de anastomose tipo Blalock-Taussig modificada (interposição de artéria mamária bovina com artéria subclávia direita) aos 2 meses de idade. Após a cirurgia houve melhora clínica e evolução satisfatória, até os últimos 3 meses, quando começou a apresentar crises cianóticas. A repetição do estudo angiocardiográfico evidenciou atresia valvar tricúspide e pulmonar, e estenose grave (± 80%), na linha de sutura entre as artérias subclávia e mamária bovina. Foi realizada angioplastia transluminal percutânea com sucesso, acompanhada de melhora da cianose e elevação da saturação parcial de oxigênio

A ten-months old white infant had undergone surgical modified Blalock-Taussig anastomosis at 2 months of age. An interposition of bovinous mamary artery was anastomosed with the right subclavian artery. A satisfactory clinical followup after surgery was achieved, until the last three months when cyanotic spells were observed. A new angiographic study showed tricuspid and pulmonary atresia and severe stenosis (±80%) at the anastomosis between the subclavian artery and the bovinous mamary tissue. Percutaneous transluminal angioplasty was successfully performed. An immediate improvement of cyanosis and oxygen saturation were observed

Tratamento cirúrgico da rotura do septo interventricular pós infarto agudo do miocárdio / Surgical treatment of ventricular septal defect post acute myocardial infarction

A rotura do septo interventricular (RSI) reduz a perspectiva de sobrevida do paciente com infarto agudo do miocárdio (IAM). Entre 1968 e 1987, atendemos 48 pacientes (p) com este diagnóstico, sendo 16 (33%) mantidos clinicamente e 32 (67%) submetidos a cirurgia. Todos os p clínicos faleceram durante a internaçäo. Dentre os p operados, o IAM se localizava na parede anterior em 18 (56%) e na inferior em 14 (44%), com mortalidades respectivas de 6 (33%) e 4 (29%). Disfunçäo ventricular esquerda severa (Killip III e IV) foi encontrada em 26 (81%). Em 18 (56%) p foi introduzido o catéter de Swan- Ganz. Dos 31 (97%) p que se submeteram a cinecoronariografia, 22 (71%) apresentavam lesäo uniarterial e 9 (29%), doença multiarterial. Entre os p com lesöes isoladas, a descendente anterior foi acometida em 15 (68%), a coronária direita em 6 (27%) e a circunflexa em 1 (5%). A cirurgia foi realizada nas 2 primeiras semanas de evoluçäo em 8 (25%) e, após este período, em 24 (75%), com mortalidades de 6 (75%) e 4 (17%), respectivamente. O baläo intra-aórtico foi usado em 7 (22%). Os procedimentos cirúrgicos associados ao fechamento da RSI foram revascularizaçäo miocárdica em 10 (31%), aneurismectomia de VE em 17 (53%) e infartectomia e 6 (19%). Na evoluçäo tardia, dos 22 sobreviventes, 14 (64%) encontram-se assintomáticos, 1 (5%) sintomático, ocorreram 4 (18%) óbitos e perdeu-se a evoluçäo de 3 (13%). Concluímos que, apesar do risco cirúrgico, a cirurgia precoce ainda é a melhor opçäo terapêutica desta complicaçäo

Tratamento cirúrgico do abscesso aórtico com descontinuidade ventrículo esquerdo-aorta em endocardite infecciosa / Surgical treatment of aortic abscess in infectious endocarditis

A endocardite infecciosa é uma complicaçäo séria, em pacientes portadores de valvulopatias, e, algumas vezes, apresenta dificuldades técnicas para sua correçäo. Uma dessas situaçöes diz respeito a disfunçöes de próteses colocadas em posiçäo aórtica, ou de valvas naturais aórticas, em que a endocardite leva á descontinuidade entre o ventrículo esquerdo e a aorta, por comprometimento de continuidade mitroaórtica, ou do septo muscular. No Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, operamos 3 pacientes, nos quais havia abscesso em fundo cego, mas provocando grande separaçäo entre o ventrículo esquerdo e a aorta e nos quais a fixaçäo da prótese näo poderia ser feita pelas técnicas habituais, nem pela suspensäo do folheto anterior da mitral. Nesses casos recontruimos a continuidade entre o ventrículo esquerdo e a aorta, empregando retalho de pericárdio bovino e fixado a prótese, em parte, no anel valvar ainda preservado e, em parte, em um anel criado pelos pontos passados no pericárdio implantado. Um desses pacientes faleceu com 26 dias de pós-operatório, por embolia pulmonar, e com a prótese normal. Os 2 outros receberam alta e estäo assintomáticos, com 14 e 4 meses de evoluçäo. O último tem discreto aórtico, ao ecocardiograma

Cirurgia cardíaca na gravidez / Cardiac surgery in pregnancy

No Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, vem sendo realizado, desde 1975, um trabalho conjunto reunindo obstetras, pediatras, cardiologistas, anestesistas e cirurgiöes cardiovasculares, com o intuito de melhorar os resultados da cirurgia cardíaca realizada em pacientes grávidas. Para isto, organizamos um protocolo, que inclui desde o pré-operatório até o nascimento da criança, passando por estudos ecocardiográficos, ultrassonográficos e por monitorizaçäo fetal durante a cirurgia. Vinte e seis pacientes foram operadas durante a gravidez, sendo 6 delas em 1985, após o início do estudo. Os resultados, tanto do lado materno como do fetal, säo bons, näo ocorrendo nenhum óbito materno nesta série e com as crianças nascendo bem e sem malformaçöes e com crescimento e desenvolvimento normais, até o 6ª mês de vida extra-uterina

Conduto valvulado: nova técnica / Valved conduit: new technic

A partir de 1981, desenvolvemos e passamos a utilizar um conduto valvulado, contendo em seu interior uma válvula tricúspide de material biológico, que era confeccionada durante a cirurgia, suturando-se os 3 folhetos diretamente na parede do tubo, deste modo dispensando o anel de suporte. Tal conduto foi utilizado para a reconstruçäo do circuito pulmonar em 9 pacientes, cujas malformaçöes cardíacas tinham como principal característica, a descontinuidade do ventrículo direito com a artéria pulmonar. O calibre a ser utilizado, para cada caso, foi escolhido após a abertura do pericárdio. Apenas um óbito ocorreu entre estes pacientes e foi no 7§ dia de pós-operatório, decorrente de complicaçöes respiratórias. Os demais pacientes receberam alta hospitalar e até o momento encontram-se assintomáticos e com desenvolvimento normal. O método de confecçäo da válvula foi bastante simples, o que facilitou a obtençäo rápida de um conduto valvulado de calibre ideal para cada caso, como também ajudou a indicar a correçäo da persistência do "truncus arteriosus communis" mais precocemente, pela possibilidade do uso de tubos valvulados de calibres pequenos

Cirurgia de emergência após angioplastia transluminal coronária / Emergency surgery after transluminal coronary angioplasty

Dos 584 pacientes submetidos a angioplastia transluminal coronária no Instituto "Dante Pazzanese" de Cardiologia desde 1979, 97 foram operados durante a internaçäo hospitalar. Esses pacientes foram divididos em 3 grupos: I- operados de emergência por complicaçäo do procedimento (31 pacientes com mortalidade de 12,9% e incidência de infarto agudo em 68%); II- operados nas 24 horas seguintes à tentativa de dilataçäo (43 pacientes, com mortalidades de 6,8% ocorrência de infarto em 3,8%) e III- operados depois de 24 horas (23 pacientes com 8,6% de óbitos e 4,3% de infarto). O tempo médio de internaçäo foi maior no grupo I e, dentro deste, naqueles que sofreram infarto (14,8 dias)